메디칼타임즈=최선 기자급성 허혈성 뇌졸중을 앓은 적이 있는 심방세동 환자에게 직접 경구용 항응고제(DOAC)를 조기 투약하는 것이 예후에 보다 긍정적이라는 연구 결과가 나왔다.스위스 바젤대 신경학과 어스 피셔(Urs Fischer) 등 연구진이 진행한 심방세동 동반 뇌졸중의 항응고제 투약 시기별 예후를 비교한 ELAN 임상 결과가 유럽뇌졸중학회(ESOC) 및 국제학술지 NEJM에 24일 공개됐다(DOI: 10.1056/NEJ Moa2303048).자료사진급성 허혈성 뇌졸중 환자 중 심방세동이 발견된 환자는 재발성 뇌졸중의 위험을 줄이기 위해 항응고제를 투여해야 하지만 항응고제 투약 시기와 관련해서는 명확한 지침이 없었다.일부 학회는 뇌졸중 중증도를 기반으로 항응고제 투약 시기를 제시하고 있지만 임상적 근거가 불분명하다는 점에서 연구진들은 항응고제 투약 시기에 따른 예후를 비교하는 ELAN 임상 시험을 기획했다.15개국 103개 의료기관에서 급성 허혈성 뇌졸중 및 심방세동이 발견된 환자를 무작위로 DOAC 조기 투약군(n = 1006) 또는 후기 투약군(n = 1007)에 할당했다.조기 투약군의 경우 경미한 뇌졸중은 48시간 이내, 주요 뇌졸중은 6~7일 이내 투약으로 정의했고, 후기 투약군의 경우 가벼운 뇌졸중은 3~4일 이내, 중등도 뇌졸중은 6~7일 이내, 주요 뇌졸중은 12~14일 이내 투약으로 정의했다.전체 2013명 환자의 중증도는 경미한 뇌졸중 37%, 중등도 뇌졸중 40%, 주요 뇌졸중 23%로 구성됐다.연구 종말점은 30일 이내에 재발성 허혈성 뇌졸중, 전신 색전증, 주요 두개외 출혈, 증상성 두개내 출혈 또는 혈관 사망 발생률로 설정했다.분석 결과 30일까지 주요 연구 종말점 사건은 초기 투약군 29명(2.9%), 후기 투약군 41명(4.1%)에서 발생해 초기 투약군이 상대적으로 안전한 것으로 나타났다.이어 재발성 허혈성 뇌졸중 발생은 30일까지 초기 투약군 14명(1.4%), 후기 투약군 25명(2.5%)에서 발생했고, 90일까지는 초기 투약군 18명(1.9%), 후기 투약군 30명(3.1%)에서 발생해 초기 투약에서 이점이 확인됐다.증상성 두개내 출혈은 30일까지 두 그룹 모두에서 2명(0.2%)이 발생했다.연구진은 "임상 결과 DOAC 치료를 일찍 시작해도 두개내 출혈 위험 증가와 관련이 없고 오히려 허혈성 사건 발생 위험이 낮아졌다"며 "임상 결과는 환자들에게 DOAC 치료를 지연시킬 이유가 없을 뿐더러 초기 DOAC 치료가 합리적이라는 것을 시사한다"고 결론내렸다.

메디칼타임즈=최선 기자항응고제(DOACs)를 복용한 뇌졸중 환자에게 혈전용해제를 투약해도 뇌내 출혈(SICH)의 위험이 높아지지 않는다는 새 연구가 나왔다.현재 미국과 유럽의 급성 뇌졸중 치료 지침은 DOACs를 사용한 환자에 대해선 출혈 등 부작용 발생 위험을 우려, 정맥 혈전용해제 사용을 보류할 것을 권고하고 있다.자료사진스위스 베른대병원 뇌졸중연구센터 토마스 메이넬(Thomas R. Meinel) 등 연구진이 진행한 허혈성 뇌졸중 환자의 정맥 내 혈전용해제와 직접 경구 항응고제 투약의 예후 관찰 결과가 국제학술지 JAMA에 게재됐다(doi:10.1001/jamaneurol.2022.4782).아픽사반, 다비가트란, 에독사반, 리바록사반 등 DOACs의 사용은 비판막 심방세동(AF) 환자의 주요 뇌졸중 예방 옵션으로 부상했다.국제 가이드라인은 최근 DOACs를 섭취한 환자가 허혈성 뇌졸중이 있을 경우 두개내 출혈의 위험 증가를 우려해 정맥 혈전용해제 사용 보류를 권고하고 있지만 이를 뒷받침할 데이터는 부족하다.연구진은 일부 연구에서 허혈성 뇌졸중에서 DOACs는 정맥 혈전용해제 투여 후 출혈 위험을 증가시키지 않은 반면 와파린은 증가하는 등 정확한 데이터가 없다는 점에 착안, 코호트 분석에 착수했다.2008년 1월부터 2021년 12월까지 유럽, 아시아, 호주, 뉴질랜드의 64개 센터에서 정맥 혈전용해를 받은 허혈성 뇌졸중 환자 데이터를 대상으로 DOACs 투약군과 비 투약군을 비교했다.DOACs를 복용한 832명의 환자 중 252명(30.3%)은 정맥 혈전용해제 사용 이전에 DOACs 역전제를 받았고 225명(27.0%)은 DOACs 수준 측정 검사를, 355명(42.7%)은 DOACs 혈장 수치 검사나 역전제 투약 없이 정맥 혈전용해제를 받았다.최근 DOACs를 사용한 총 832명의 환자와 최근 DOACs를 사용하지 않은 3만 2375명의 대조군과 뇌내 출혈 발생률을 비교한 결과 48시간 이내에 DOACs를 복용한 환자에서 정맥 혈전용해 사용과 관련된 출혈 등 초과 손상의 증거는 불충분했다.연구진은 "혈전용해제는 뇌졸중의 중요한 치료법이지만 DOACs를 복용하는 많은 환자들이 현재 이 치료법에서 제외돼 있다"며 "이번 연구를 통해 최근 DOACs 섭취한 허혈성 뇌졸중 환자에서 출혈 등 초과 손상의 증거가 불충분했다"고 결론내렸다.

메디칼타임즈=최선 기자직접 경구 항응고제(DOAC)의 약제별 안전성을 비교한 결과 아픽사반 성분이 위장 출혈 부분에서 상대적으로 안전하다는 연구 결과가 나왔다.홍콩대 보건데이터연구소 소속 월리스 라우(Wallis Lau) 등 연구진이 진행한 심방세동 환자에서의 DOACs 안전성 비교 코호트 연구 결과가 미국내과학회지에 1일 게재됐다(doi.org/10.7326/M22-0511).주요 학회 가이드라인은 심방세동(AF) 환자에서 와파린보다 DOAC 투약을 권고하고 있지만 DOAC 약제간 안전성과 효능을 직접 비교한 임상 데이터는 없다.유한양행 아픽사반정연구진은 DOAC 계열의 아픽사반, 다비가트란, 에독사반 및 리바록사반을 비교하기 위해 다국적 인구 기반 코호트 분석을 시행했다.프랑스, 독일, 영국, 미국에서 1차 외래진료를 받은 약 2억 2100만 명의 환자 데이터에서 2010~2019년 AF 신규 진단 후 첫 DOAC를 처방받은 52만 7226명의 성인 환자를 추려냈다.성분별 처방 내역은 ▲아픽사반 53.4%(28만 1320명) ▲리바록사반 32.7%(17만 2176명) ▲다비가트란 11.6%(6만 1008명) ▲에독사반 2.4%(1만 2722명)였다.연구진은 데이터를 성향 점수로 계층화하고 Cox 회귀 모델을 사용해 약제 투약에 따른 허혈성 뇌졸중 또는 전신 색전증, 두개내 출혈(ICH), 위장 출혈(GIB) 및 DOAC 사이의 모든 원인 사망률의 위험비(HR)를 분석했다. 추적 관찰 기간은 평균 1.4~4.4년이었다.분석 결과 아픽사반은 특히 위장 출혈 부분에서 강점을 보였다.아픽사반 투약군의 GIB 위험도는 다비가트란 투약군 대비 19% 낮았고, 에독사반 대비 23%, 리바록사반 대비 28% 낮았다. 아픽사반 저용량을 쓴 경우는 리바록사반 대비 위장 출혈 위험도가 32%로 감소폭이 더 커졌다.다른 평가 항목에서는 통계적으로 유의미한 차이가 관찰되지 않았고, 이같은 결과는 80세 이상 환자 및 만성신장질환자에서도 일관적이었다.연구진은 "AF 환자들 사이에서 아픽사반 사용은 다비가트란, 에독사반, 리바록사반에 대비 GIB의 낮은 위험성을 보이지만 허혈성 뇌졸중 또는 전신 색전증, ICH 및 모든 원인 사망률에서는 유사한 비율을 나타낸다"며 "이번 연구 결과는 80세 이상 환자 및 만성신장질환자에서도 일관됐다"고 결론내렸다.

메디칼타임즈=최선 기자직접 작용 경구용 항응고제(DOAC)나 비타민K 길항제(VKA)를 복용하다 허혈성 뇌졸중을 겪는 심방세동(AF) 환자는 약제 복용에도 불구하고 뇌졸중과 사망 위험이 크다는 연구 결과가 나왔다.뇌졸중이 재발한 지 3개월 만에 사망률이 12%를 넘고 1년 만에 20%에 육박한다는 점에서 추가적인 뇌졸중 예방 전략의 필요성이 제기된다.자료사진이같은 내용이 6일 프랑스 리옹에서 열린 유럽 뇌졸중학회(ESOC) 2022 연차총회에서 발표됐다.캐나다 온타리오주 인구보건연구소 소속 알렉산더 벤츠 박사 등이 진행한 이번 연구는 장기간 경구용 항응고제 복용 시 AF 환자의 뇌졸중 위험이 감소하지만 일부 환자는 허혈성 뇌졸중을 경험하고 예후가 잘 파악되지 않는다는 점에 착안, 위험성을 파악하기 위해 진행됐다.연구진은 DOAC나 와파린 등을 투약한 5개의 RCT 임상에서 뇌졸중 위험이 있는 AF 환자 7만 여명 중 항응고제를 복용하고 허혈성 뇌졸중을 일으킨 1163명의 환자를 추렸다.대상자 중 37.3%는 표준용량 DOAC를, 25%는 저선량 DOAC를, 37.7%는 VKA를 받았다.분석 결과 재발성 뇌졸중 발병률은 첫 뇌졸중 발생 후 1년 만에 7.0%, 2년 후에는 10.3%로 나타났다. 90일 시점에서의 사망률은 12.4%, 1년 사망률은 18.1%로 집계됐다. 추가 분석 결과 뇌졸중 재발 위험이 높은 것은 첫 뇌졸중 사건에 따른 항응고제 치료 부족 때문은 아니었다.주 저자인 벤츠 박사는 "DOAC나 VKA로 치료를 받던 중 허혈성 뇌졸중을 앓는 AF 환자는 재발 허혈성 뇌졸중 위험뿐 아니라 사망 위험도 매우 높다"고 지적했다.그는 "이러한 환자들은 충족되지 않은 의학적 관리의 필요성을 시사한다"며 "AF를 가진 환자들중 특정 고위험을 발생 요인 등 치료 전략을 찾기 위해 추가 무작위 임상시험이 필요하다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=이인복 기자정맥혈전증(CVT) 치료에서 직접 작용 경구용 항응고제(DOAC)가 와파린만큼 혈전 예방에 효과를 보이면서도 출혈 위험은 오히려 낮춘다는 연구 결과가 나왔다.항응고제 대표 주자인 와파린을 충분히 DOAC가 대체할 수 있다는 것이 연구진의 설명. 두 약물은 늘 효과와 부작용을 두고 논란이 지속돼 왔다는 점에서 이에 대한 종지부가 될 수 있을지 주목된다.미국뇌졸중학회 연례회의에서 DOAC와 와파린간 비교 연구 결과가 발표됐다.현지시각으로 10일 미국 뉴올리언스에서 개최중인 미국뇌졸중학회 연례회의(ASA International Stroke Conference)에서는 DOAC와 와파린간 효능 비교 연구 결과가 발표됐다.지금까지 항응고제는 심뇌혈관 질환 예방을 위해 다양한 방식으로 처방돼 왔다. 가장 대표적인 약물로는 와파린이 꼽히며 최근 개발된 DOAC가 이를 바짝 뒤쫓고 있는 상황. 이로 인해 이 두 약물은 효과와 부작용에 대해 늘 비교의 대상이 된 것도 사실이다.브라운대 의과대학 샤디(Shadi Yaghi) 교수가 주도하는 연구진이 이에 대한 분석에 나선 것도 이러한 이유 때문이다. 실제로 DOAC와 와파린 중 어느 약물이 더 우위에 있는지 결론을 내기 위해서다.이에 따라 연구진은 미국과 유럽, 뉴질랜드의 27개 병원에서 2015년부터 2020년까지 뇌 정맥혈전증(CVT)로 치료받은 1025명을 대상으로 두 약물의 처방 경과를 추적 관찰했다.뇌 정맥 혈전증으로 진단되면 혈전의 재발 방지를 위해 평생에 걸쳐 항응고제를 복용하는 경우가 많다는 점에서 대표 질환으로 삼은 것이다.분석 결과 DOAC를 처방받은 환자들은 와파린을 복용한 환자보다 재발성 정맥 혈전으로 인한 위험 및 신체 모든 부위에 대한 주요 출혈 위험이 65%나 낮은 것으로 나타났다.100환자/년당 뇌출혈 발생률에 대한 세부 분석에서도 DOAC가 우세했다. 와파린을 처방받은 환자는 3.51명/년에 달했지만 DOAC의 경우 1.52명/년으로 절반에 불과했기 때문이다.뇌 정맥 혈전증이 이미 진행돼 수술을 받은 환자를 대상으로 DOAC의 효과를 분석하자 환자의 36.6%가 완전 관해 수준에 이르렀고 48.2%도 부분 관해 상태를 유지했다.결국 항응고제 분야에서 가장 많이 처방되는 와파린에 비해 DOAC가 혈전 예방 효과는 물론 주요 출혈 위험까지 낮추는 부가적 효과면에서 우세하다는 의미다.연구를 진행한 샤디 교수는 "리얼월드데이터를 통해 DOAC가 와파린만큼 충분히 혈전 예방 효과를 내면서도 주요 출혈 위험이 낮다는 것이 규명됐다"며 "와파린 자체도 출혈 위험이 매우 낮지만 DOAC도 이에 못지 않다는 점에서 충분히 선택지가 된다는 의미"라고 설명했다.이어 그는 "이러한 연구 결과를 보다 공고히 하기 위해 대규모의 전향적 무작위 연구가 필요하다"며 "그동안은 DOAC와 와파린 모두 합리적인 선택이라는 관점을 유지해야 한다"고 밝혔다.

메디칼타임즈=최선 기자 유럽심장학회(ESC Congress)가 연례학술대회를 통해 심장 치료의 패러다임 변화를 이끌 다양한 연구 결과를 쏟아냈다. 특히 심부전 치료가이드라인 개정을 통해 SGLT-2 억제제를 권고했고, 임상에스는 당뇨병성 신증 신약 피네레논 관련 임상부터 경구용 항응고제 DOAC 에독사반과 와파린을 비교한 임상 등을 발표해 처방 패턴 변화를 예고했다. ▲당뇨병성 신증 치료제 피네레논, 임상 합격점 바이엘이 개발한 비스테로이드성 무기질 코르티코이드 수용체 길항제(MRA)인 피네레논이 경증 및 중등도의 신장질환과 제2형 당뇨병 환자의 심혈관질환 이환율과 사망률 감소를 입증했다. ESC가 현지시각 27일부터 4일간의 일정으로 진행된다. 당뇨병성 신장 질환은 당뇨병 환자의 약 40%에서 발생하며 전세계적으로 만성 신장 질환의 주요 원인이다. 일부 환자는 말기 신장 질환으로 진행되고 다수가 심혈관 질환 및 감염으로 사망한다. 현지시간으로 28일 공개된 FIDELIO-DKD 임상은 레닌-안지오텐신계(RAS) 약제로 치료된 제2형 당뇨병 및 경증에서 중등도의 신장 질환자 7437명을 대상으로 1일 1회 경구 피네레논(10mg 또는 20mg) 및 위약을 무작위 배정, 투약해 평균 3.4년을 추적 관찰했다. 1차 평가변수는 심혈관 사망, 비치명적 심근경색, 비치명적 뇌졸중 또는 심부전으로 인한 입원까지의 시간 및 심혈관 합병증이었다. 분석 결과 1차 평가변수는 피네레논 및 위약 그룹에서 각각 458명(12.4%) 및 519명(14.2%)에서 발생했다. 상대 위험은 위약 대비 피네레논에서 13%까지 감소했다. 주요 심혈관 혜택은 심부전으로 인한 입원의 감소(29%)였다. 2차 평가변수는 추정 사구체여과율(eGFR)의 기준선 대비 40% 이상 감소나 신장 사망이다. 사건은 피네레논 그룹과 위약 그룹에서 각각 350명(9.5%)과 395명(10.8%)이 발생했다. eGFR의 57% 이상 감소 또는 신장 사망은 각각 108명(2.9%) 및 139명(3.8%) 발생했고, 말기 신질환은 각각 32명(0.9%)과 49명(1.3%)이 발생해 피네레논의 신장 보호 효과를 입증했다. 연구진은 "피네레논이 혈압과 당뇨병이 잘 조절된 경증, 중등도의 신장 질환 및 제2형 당뇨병 환자의 심혈관 결과를 개선했다"며 "피네레논의 이점은 eGFR 및 소변 알부민 대 크레아티닌 비율(UACR)이 달라도 일관된 결과를 보인다는 것"이라고 강조했다. ▲위상 높아진 SGLT-2 억제제 "심부전 환자에 권장" 이번 ESC에서는 심부전 치료제로서 SGLT-2 억제제의 달라진 위상을 확인할 수 있었다. 당뇨병 약제로 시작한 SGLT-2 억제제가 심부전에서도 효과를 인정받으면서 지침 역시 SGLT-2를 비중있게 거론한 것. 매년 ESC에서 발표되는 연구 결과 및 치료 가이드라인은 전세계에 영향을 미친다는 점에서 학계의 관심을 끌고 있다. 28일 발표된 심부전 치료 지침은 다파글리플로진과 엠파글리플로진 모두 심혈관 사망 또는 심부전으로 인한 입원 위험을 감소시키기 때문에 심부전에 SGLT-2 억제제를 권장한다고 제시했다. 다만 지침은 "현재까지 박출률이 보존된 심부전 환자의 사망률과 이환율을 감소시키는 치료법은 없다"고 명시했다. 심부전 환자는 감염의 위험이 증가해 급성 심부전 발생 위험이 있다. 지침에는 인플루엔자, 폐렴구균 및 코로나19 예방접종을 심부전 환자에게 고려해야 한다는 내용이 포함됐다. 한편 심장 판막에 이상이 생기는 판막성 심장병(VHD) 유병률이 증가하고 있어 VHD 관리 지침도 새로 발표됐다. 75세 이상 인구 중 13%가 VHD을 앓고 있는 것으로 추정되는데 경증 또는 중등도 환자는 증상이 없고 질병 인지에도 어려움을 겪는다. VHD 가이드라인은 진단의 첫 번째 단계로 임상 검사의 중요성을 강조했다. 심초음파를 사용한 비침습적 검사와 필요한 경우 기타 영상 기술을 사용해 심각도를 평가하는 것이 필수적이며 카테터 삽입은 영상이 결정적이지 않은 경우 사용할 것을 주문했다. 예상되는 편익이 있는 유증상 환자에서 중재술(경피 또는 수술)이 권고되고 무증상 환자는 VHD로 인한 자연사와 중재의 위험을 비교해 수술 여부를 판단해야 한다. 질병의 빠른 진행이 예측되는 경우나 고령 환자의 경우 치료가 기대 수명과 삶의 질에 미치는 영향을 고려해 시술 여부를 결정해야 한다. 한편 페이스메이커(심장박동조율기) 이식이 늘면서 이와 관련한 지침도 새로 갱신됐다. 경피적 대동맥판막 치환술(TAVI) 및 심장 수술 후 페이스메이커 사용에 대한 새로운 항목이 추가됐다. 장치 필요성 여부를 결정하기 위해 웨어러블 장치 사용이 가능하다는 새 권고도 나왔다. ESC는 "혈액 검사로 기저 심장 질환을 찾아야 하는 경우, 유전자 검사 및 심장 영상을 고려할 수 있다"며 "특히 간헐적인 박동 문제를 발견하기 위해 웨어러블 또는 이식형 장치를 사용해 장기간 모니터링을 수행할 수 있다"고 제시했다. 이외 자기공명영상(MRI)이나 방사선 조사가 필요한 경우와 같은 특수한 상황에서 페이스메이커를 착용한 환자를 관리하는 방법 및 장치의 원격 모니터링, 배터리 소모와 같은 기술적 문제를 포함했다. ▲출혈 고위험 환자의 이중항혈소판요법 "1개월 이상적"? 스텐트 삽입술을 받은 출혈 위험이 높은 환자에게 적절한 이중항혈소판요법(DAPT) 기간을 탐색한 새 연구 결과도 공개됐다. MASTER DAPT 임상은 하나 이상의 출혈 위험 인자가 있는 고위험 환자 4579명을 등록해 DAPT의 단기 1개월 대 장기 6개월의 효용을 평가했다. 분석 결과 단기 DAPT는 임상 부작용 및 주요 심장 및 뇌 부작용 측면에서 장기 DAPT보다 열등하지 않았으며 주요 출혈 위험 측면에선 보다 안전했다. 올해 ESC는 작년과 마찬가지로 버추얼스튜디오 형태로 구성, 진행된다. 부작용 발생은 단기 DAPT 그룹에서 165명(7.5%)과 장기 DAPT 그룹에서 172명(7.7%)이 나왔다. 또 단기 DAPT 그룹에서 총 133명(6.1%)의 환자가 주요 심장 또는 뇌 이상 반응을 보인 반면 장기 DAPT 그룹에선 132명(5.9%)이 반응을 나타냈다. 반면 출혈 위험은 장기 DAPT 그룹이 211명이 발생한 것에 비해 단기 DAPT 그룹은 148명으로 더 낮았다. 연구진은 "출혈 위험이 높은 환자에서 PCI 후 한 달 동안 DAPT를 시행한 결과 출혈 위험은 줄이면서 허혈성 치료 효과가 유지됐다"며 "다른 연구와 달리 급성 관상동맥 증후군 환자를 배제하거나 치료 병변의 수, 위치 등을 제한하지 않았다"고 밝혔다. 이어 "이번 결과는 수술 후 허혈성 사건이 없는 출혈 고위험 환자에서 PCI 후 DAPT 치료 기간 결정에 대한 근거가 될 수 있다"며 "안정형 관상동맥 질환 또는 급성 관상동맥 증후군과 상관없이 출혈 위험이 높은 환자에서 DAPT 기간을 6개월 이하 또는 심지어 1개월로 단축할 것을 권장한다"고 덧붙였다. ▲TAVI 수술후 적절한 항응고제는? 에독사반 '절반의 성공' TAVI 시술 후 기존 또는 새로 발병한 심방세동의 유병률은 20~40%에 달한다. 심방세동 환자에서 뇌졸중을 예방하기 위해 경구용 항응고제(DOAC)가 권장되지만 TAVI 후 비타민 K 길항제(VKA)와 DOAC의 안전성과 효능을 비교한 연구는 없는 실정이다. 28일 핫라인 세션에서는 TAVI 후 심방세동 환자를 대상으로 DOAC 에독사반과 VKA(와파린 등 포함)을 비교한 연구 결과가 공개됐다. 이상 사례 발생률은 비슷한 반면 주요 출혈의 발생률은 에독사반이 더 높았다. ENVISAGE-TAVI AF 임상은 TAVI 시술을 받은 심방세동 환자에서 DOAC 에독사반과 VKA의 안전성과 효능을 비교하기 위해 총 1426명을 대상으로 두 약제를 무작위 배정, 투약후 평균 18개월간 추적 관찰했다. 1차 평가변수는 국제 혈전 및 지혈 학회(ISTH) 정의에 따른 모든 원인 사망, 심근경색, 허혈성 뇌졸중, 전신 혈전색전증, 판막 혈전증 및 주요 출혈을 포함한 이상 사례 발생률이었다. 분석 결과 에독사반은 이상 사례 등 1차 종합 평가변수에서 VKA와 유사(비열등)했다. 이상 사례 발생비율은 에독사반 투약군이 연간 17.5%, VKA 투약군이 16.5%였다 반면 안전성과 관련해 에독사반은 VKA에 비해 주로 위장관 출혈로 인한 주요 출혈 위험이 더 높았다. 주요 출혈의 비율은 에독사반 그룹에서 연간 9.7%, VKA 그룹에서 7.0%였다. 연구진은 "이번 임상을 통해 에독사반이 모든 원인 사망, 심근경색 등 이상 사례 발생에서 와파린에 비해 열등하지 않은 것으로 나타났다"며 "에독사반의 더 높은 출혈 위험에 주의를 기울일 필요가 있고 일부 환자에서는 에독사반 용량을 줄이는 것이 필요할 것으로 보인다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선·황병우 기자|메디칼타임즈=최선·황병우 기자| 유럽심장학회(ESC Congress) 연례학술대회가 오는 27일(현지시각)부터 30일까지 4일간의 일정으로 대장정을 시작한다. 유럽심장학회는 심장분야 치료의 패러다임 변화를 줄만큼 다양한 연구가 발표돼 국내 임상의들도 예의주시하는 학회다. 당장 눈에 띄는 최대 화두는 박출률 보존 심부전(HFpEF) 신약의 등장 가능성이다. 일부 약제가 30년만에 첫 HFpEF 치료제로 적응증 확대 승인을 얻긴 했지만 임상 현장에서 원하는 드라마틱한 효과는 아니어서 기대감에 찬물을 끼얹은 상태. 반면 당뇨병 약으로 시작해 신장약 및 심부전까지 영역을 넓힌 SGLT-2 억제제는 최근 탑라인 결과 공개로 실질적 의미의 HFpEF 신약 탄생이라는 데 기대감이 쏠린다. 한편 이상지질혈증 분야에서 상식으로 통하는 'The lower is the better'가 실제로 작동하는지에 대해서도 실체적인 분석이 이뤄진다. 초고위험군에 대한 LDL-C 치료 목표치 55mg/dL을 넘어 40mg/dL까지 낮췄을 때의 효용을 살핀 FOURIER 연구 결과가 공개될 예정이어서 치료 패턴에 어떤 영향을 미칠지 관심사다. ESC가 현지시각 27일부터 4일간의 일정으로 진행된다. ▲화두는 HFpEF 치료제 성공 가능성 지난 30년간 HFpEF 치료제 개발사에서는 다양한 후보 물질들이 고배를 마셨다. 작년 2월 심부전 치료제 엔트레스토가 HFpEF로의 적응증을 확대 승인을 받았지만 1차 지표 충족에는 다소 기대에 못미치는 결과를 보이며 '반쪽 성공'이라는 꼬리표가 붙었다. 그런 까닭에 이번 ESC의 최대 화두는 심부전에서 영향력을 확대하고 있는 SGLT-2 억제제가 실질적인 의미로서 HFpEF 치료제로 등극할 수 있는지 여부다. 지난 달 베링거인겔하임과 릴리가 자디앙(성분명 엠파글리플로진)의 HFpEF 환자 대상 3상 임상 EMPEROR-Preserved 연구의 탑라인 공개를 통해 치료제로서 가능성을 밝히면서 기대감이 한층 고조된 분위기. EMPEROR-Preserved 연구는 당뇨병 동반 여부와 관계없이 HFpEF 환자 5988명을 대상으로 자디앙 10mg과 위약의 유효성·안전성을 비교한 임상으로 1차 목표점은 최대 38개월 동안 심혈관질환에 의한 사망 또는 심부전으로 인한 입원의 첫 발생이다. 발표에 따르면 자디앙은 당뇨병 동반 여부와 관계없이 HFpEF 성인 환자의 심혈관질환에 의한 사망 또는 심부전으로 인한 입원 위험을 유의하게 낮춰 1차 종료점을 달성했다. 당시 구체적인 데이터는 공개되지 않았지만 이번 유럽심장학회에서 세부내용이 공개될 예정이다. 발표 예정시간은 국내 기준 28일 자정을 넘긴 0시 25분에 시작된다. 특히 엔트레스토가 FDA로부터 첫 박출률 보존 심부전 치료제로 적응증 확대 승인을 받았음에도 불구하고 심혈관 사망 및 입원을 13% 줄이는데 그친 만큼 이보다 더 효과를 보였을 지가 관전 포인트다. 원주세브란스기독병원 심장내과 손정우 교수는 "박출률 보존 심부전에서 긍정적인 데이터를 보였다는 점은 앞으로 처방 선택에 큰 영향을 미칠 것"이라며 "구체적인 데이터를 확인해야겠지만 한국 환자 데이터도 들어간 것으로 알고 있기 때문에 주시하고 있는 것은 사실이다"고 말했다. 매년 ESC에서 발표되는 연구 결과 및 치료 가이드라인은 전세계에 영향을 미친다는 점에서 학계의 관심을 끌고 있다. ▲상식이 된 'The lower is the better', 실제 작동할까 2019 유럽심장학회 이상지질혈증 가이드라인은 죽상경화성 심혈관질환 초고위험군 환자의 LDL-C 치료 목표치를 55mg/dL 미만으로, 최대 내약 용량의 스타틴 치료에도 불구하고 2년 내 재발한 환자의 경우 40mg/dL 미만까지 낮추도록 권고하고 있다. 기존 스타틴 기반 약물 요법에 PCSK9 억제제를 추가 사용할 경우, 대다수의 환자가 40mg/dL 미만이라는 치료 목표에 도달하지만 문제는 일각에서는 40mg/dL 보다 LDL-C를 낮게 조절하는 것의 임상적 효용에 의문을 제기하고 있다는 것. 이번 ESC에서 공개되는 FOURIER 임상은 평균 2.2년 동안 스타틴 기반 약물 요법을 시행한 죽상경화성 심혈관질환을 경험한 환자를 대상으로 PCSK9 억제제 에볼로쿠맙(상품명 레파타)와 위약군의 LDL-C 강하 효과와 이에 따른 심혈관계 위험 감소 효과를 비교했다. 본 연구에서는 레파타 치료로 LDL-C를 40mg/dL 미만으로 낮췄을 때 심혈관질환 발생 위험 감소에 대한 일관성을 확인하기 위해 탐색적 분석을 수행했는데 실제로 LDL-C 기저치가 낮을수록 레파타 치료 후 LDL-C 수치가 더 낮게 조절되는 것으로 나타났다. 레파타 복용군의 LDL-C 중앙값은 약 20mg/dL로 기저치 94mg/dL 보다 크게 감소했고, 레파타 복용군은 평균적으로 LDL-C 수치를 40mg/dL 미만으로 감소시켰다. LDL-C 수치를 약 20mg/dL까지 감소시킨 경우에도, 심혈관질환에 따른 사망, 심근경색 및 뇌졸중 발생 위험이 크게 감소했다는 점에서 해당 연구는 심혈관질환 초고위험군에서 40mg/dL와 같은 낮은 목표치는 임상적으로 혜택이 있다는 주장을 뒷받침하는 근거를 제시할 것으로 보인다. ▲변수 많은 항혈소판 제제…적절한 DOAC 사용 지침은 수년간 경피적 대동맥 판막치환술(TAVI, TAVR)이 늘면서 해당 시술에 적합한 직접 작용 경구용 항응고제(DOAC) 찾기 연구도 본격화되고 있다. DOAC는 비판막성 심방세동 환자에서 비타민 K 길항제(VKA)를 대체해 왔지만 과연 TAVR 또는 TAVI를 받은 사람들에게도 처방에 이점이 있는지는 아직 확인되지 않았다. ATLANTIS 및 GALILEO 임상이 진행됐지만 확실한 결론에 이르지는 못했기 때문이다. ESC에서 새롭게 공개되는 ENVISAGE-TAVI AF 임상은 5일 내 TAVR을 받은 심방세동 환자 1400명을 대상으로 DOAC 또는 표준 항혈소판제제 요법을 각각 나눠 투약해 비교했다. 최대 3년간 사망 및 심근경색, 뇌졸중, 주요 출혈 이슈를 살폈다는 점에서 TAVR 이후 적절한 항혈소판 제제 처방 지침에 길잡이가 될 전망이다. 올해 ESC는 작년과 마찬가지로 버추얼스튜디오 형태로 구성, 진행된다. 한편 관상동맥 스텐트 시술을 받은 환자를 대상으로 한 이중항혈소판요법(DAPT)를 비교한 임상 MASTER DAPT도 공개된다. 해당 임상은 스텐트 시술 후 약 한달 동안 매우 짧은 기간의 DAPT를 시행하고 1년 동안 P2Y12 억제제 단독 사용 또는 총 12개월 동안 아스피린을 유지하면서 6~12개월 동안 P2Y12 억제제를 병용하는 요법을 비교한다. 기존 요법과 신규 요법을 함께 넣어 비교했다는 점에서 적절한 DAPT 요법에 대한 길잡이가 될 전망이다. ▲약제 만큼 비중 높아지는 이식형 기기들 원격 및 웨어러블 기술이 발전하면서 ESC에서도 약제에 준하는 만큼의 의료기기들의 임상적 효용을 밝힌 연구들을 전진 배치했다. 먼저 SMART-MI 임상은 부정맥 위험이 높은 환자에 대해 발작성 심방세동 감지용 이식형 심장리듬 모니터(Reveal LINQ)를 삽입후 추적한 연구로 이번 ESC에서 공개가 예정돼 있다. 임상은 최근 심근경색(MI)을 경험하고 LVEF 36~50%인 400명을 무작위로 할당해 기기를 삽입, 최대 18개월 동안 심각한 부정맥 사건 발생 및 사망률, 입원 또는 기타 임상 사건을 추적 관찰했다. 실제로 작년 영국 국립보건임상연구소(NICE)는 이식형 심장리듬 모니터인 Reveal LINQ를 사용하는 환자가 그렇지 않은 환자에 비해 원인불명 뇌졸중 후 발생하는 심방세동 발견율이 5배 높다는 자료에 기반해 기기 사용을 긍정하는 권고안 초안을 발표한 바 있다. 이어 폐동맥 압력 센서를 가진 애보트의 CARDIOMEMS HF 시스템을 이식한 심부전 환자를 추적 관찰한 GUIDE-HF 연구도 공개된다. 연구는 총 3600명을 대상으로 기기 효과 입증 외에 HF 사건 발생률 및 사망 위험까지 포괄하고 있다.

메디칼타임즈=이인복 기자 국내 소화기내과 전문의 중 상당수가 내시경 검사나 시술시에 항혈전제 사용 지침을 지키지 않고 있는 것으로 조사됐다. 진료 지침과 임상 현장간에 상당한 괴리가 발생하고 있었던 것. 이에 대한 가장 큰 이유는 신규 약물들의 출시와 항혈전제로 인한 지혈 지연 등에 대한 불안감으로 학회 등을 통한 지속적인 교육과 홍보가 필요하다는 지적이다. 국내 소화기내과 전문의 상당수 항혈전제 지침 미준수 대한소화기학회와 대한소화기내시경학회, ESD 위원회는 국내 소화기내과 전문의들을 대상으로 항혈전제 사용 지침 준수 여부를 조사하고 23일 그 결과를 공개했다. 국내 소화기내과 전문의 중 상당수가 항혈전제 사용 지침을 준수하지 않고 있다는 연구 결과가 나왔다. 이번 연구는 아시아태평양소화기학회(APAGE)와 대한소화기내시경학회 등이 마련한 내시경 검사 및 시술시 항혈전제 사용 지침을 기준으로 진행됐다. 내시경 검사와 시술을 받는 환자들이 늘면서 항혈전제 사용이 증가하고 있지만 이에 대한 구체적인 가이드라인이 없었던 상황에서 공식 지침이 마련됐다는 점에서 실제 임상 현장에서 얼마나 구현되고 있는지를 파악하기 위한 것이다. 이에 따라 학회들은 전국의 소화기내과 전문의 415명을 대상으로 가상의 환자를 대상으로 하는 임상 시나리오 18개를 만들어 과연 이 상황에 맞게 항혈전제를 관리하고 있는지를 평가했다. 단순 위 내시경부터 대장내시경, 내시경적 점막하 절제술(ESD) 등에서 다양한 항혈전제를 복용중인 가상의 환자를 만들어 실제 임상 의사들이 어떻게 대응하는지를 분석한 연구다. 우선 10mm 크기의 활성 위궤양 임상 시나리오를 살펴 보면 아스피린을 복용한 환자에게 생검을 수행하겠다는 의사는 89.4%에 달했다. 또한 클로피도그렐, 아스피린과 클로피도그렐 병용, 와파린, 아픽사반의 경우 각각 74.2%, 61%, 38.6%, 50.4%로 조사됐다. 아스피린 등의 항혈전제에 대해서는 전문의들이 과감하게 생검을 진행하고 있지만 와파린이나 아픽사반 등은 생검을 꺼리고 있다는 의미다. 현재 APAGE 지침에 따르면 내시경 생검 시 와파린이나 아픽사반 등 DOAC(Direct Oral Anticoagulants)을 중단할 필요가 없다고 규정하고 있다. 결국 아스피린 등에 대해서는 이러한 지침이 그나마 잘 지켜지고 있지만 와파린이나 아픽사반 등은 지침을 지키지 않고 있다는 의미다. 연구진은 "DOAC가 가장 최근에 개발된 약물이기 때문에 많은 전문의들이 익숙하지 않은 것으로 풀이된다"고 설명했다. 상당수 내시경 검사, 시술도 마찬가지…"교육 시급" 이는 비단 생검만의 문제는 아니었다. 간단한 대장 용종 절제술 환자를 대상으로 하는 시나리오에서도 대부분의 전문의들이 용종 절제술 전 5일 이상 아스피린, 클로피도그렐 등을 중단한다고 답했다. 상당수 전문의들이 지혈 지연 등의 불안감에 항혈전제 중단을 결정하는 것으로 분석됐다. APAGE가 다양한 임상 연구를 통해 대장 용종 절제 전 아스피린 등 항혈전제를 중단할 필요가 없다고 권고하고 있는 것과는 전혀 다른 양상이다. 실제로 설문에 응답한 전문의 중 APAGE 등의 항혈전제 관리 지침과 일치하는 답변을 내놓은 의사는 27.7%에 불과했다. 또한 와파린을 복용하는 동안 CHA2DS2-VASc 점수가 높은 환자를 대상으로 한 시나리오에서도 응답자의 35.2 %만이 지침에 부합하는 답변을 내놨다. 연구진은 "대장 용종 절제술 부분에서 사용 지침과 임상간에 가장 큰 괴리가 나타났다"며 "가장 큰 이유로는 혹혀 항혈전제를 복용한 상태에서 용종을 절제할 경우 지혈이 지연될 수 있다는 점을 우려하고 있었다"고 지적했다. 위 ESD를 시행해야 하는 시나리오는 오히려 반대의 경향을 보였다. 현재 APAGE를 비롯해 유럽소화기학회 등도 ESD를 초고위험 절차로 분류해 반드시 항혈소판제를 중단할 것을 권고하고 있지만 오히려 이 부분에서는 반대의 응답이 나왔기 때문이다. 전문의의 76.9%만이 ESD 시술 전 아스피린을 복용을 중단하겠다고 답했고 83.9%가 클로피도그렐을, 65.8%가 병용 요법을 중단하겠다는 답변을 내놨다. 이처럼 항혈전제 사용 지침과 임상 현장과의 괴리가 계속해서 발생하고 있는 만큼 이를 줄여나가기 위한 의학회와 전문의들의 노력이 필요하다는 것이 연구진의 설명이다. 연구진은 "연구에서도 알 수 있듯 내시경 검사, 시술 전후 항혈전제 관리 측면에서 지침과 실제 임상 현장과는 상당한 괴리가 있었다"며 "안전한 의료 환경을 만들기 위한 모두의 노력이 빛이 바라고 있다는 의미"라고 꼬집었다. 이어 "근본 원인을 평가하기 위해서는 추가 연구가 필요하겠지만 적어도 확실한 근거를 통해 마련한 지침이 제대로 운영되기 위해서는 충분한 교육 전략을 마련해 인식을 개선하는 의학회와 전문의들의 공동된 노력이 필요하다"고 제언했다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 엘리퀴스, 자렐토, 프라닥사 등이 포진한 경구용 직접작용항응고제(DOAC)들에서 골절 예방효과가 추가로 확인되면서 처방 안전성 근거를 확보할 예정이다. 기존 비타민K 길항제 계열 항응고제인 '와파린'을 장기 복용하는 심방세동 환자들의 경우, 골다공증성 골절이 발생할 확률이 증가한다는 안전성 문제가 지속적으로 제기된 상황에서 이목이 쏠린다. '엘리퀴스(아픽사반)' '프라닥사(다비가트란)' '자렐토(리바록사반)' 등 개별 약제 마다의 골절 예방효과가 직접 비교된 것은 아니지만, 전반적으로 고령 심방세동 환자에서 DOAC 약제를 사용했을때 남성과 여성 모두에서 골절 위험을 절반 가까이 줄이는 개선혜택을 보고한 것이다. 사진: 자렐토(좌) 프라닥사, 엘리퀴스(우) 심방세동 환자에서 경구용 직접작용항응고제들의 골다공증성 골절 예방 혜택을 평가한 최신 아시아인 코호트조사 결과는, 국제학술지인 내과학연보(Annals of Internal Medicine) 5월18일자에 게재됐다(doi: 10.7326/M19-3671). 이번 결과를 근거로, 비타민K 길항제의 대체제로 DOAC을 선택하는데엔 처방근거가 보다 명확해진 셈이다. 장기간 항응고제의 사용이 필요한 고령 심방세동 환자의 경우, 그동안 와파린에서 문제로 지적받았던 골절 예방효과까지 추가로 확인했기 때문이다. 비타민K 길항제에서 골절 안전성 이슈가 촉발된 것은, 약제의 작용기전과도 관련이 깊다. 와파린이 뼈모세포와 상아질에서 발견되는 단백질로, 칼슘 이온의 항상성에 관여하는 '오스테오칼신(osteocalcin)'을 조절하는데 적잖은 영향을 미치기 때문으로 풀이된다. 따라서 이번 연구에서도, 와파린의 작용기전상 오스테오칼신의 역할에 주목했다. 통상 오스테오칼신이 골대사에 중요한 역할을 담당하는데다가, 와파린이 오스테오칼신을 억제해 건강한 골기질(뼈바탕질) 형성을 제한하는 결과를 가져올 수 있다는 의견을 제기한 것이다. 무엇보다, 항응고제 치료가 필요한 심방세동 환자에서는 상대적으로 이러한 골절 위험에 노출되는 것과도 밀접한 관련을 보였다는게 문제였다. 결과를 발표한 연구팀이 2017년도에 앞서 공개한 동일 임상에서도 심방세동이 없는 환자들과 비교해, 심방세동을 가진 환자에서는 고관절 골절(hip fracture) 유병률이 증가하는 결과지를 보였던 것이다. 책임저자인 런런대 왈리스 라우 교수는 "DOAC 제제를 와파린과 비교해 골절 예방효과를 알아본 가장 최신 자료 중 하나로, 경구용 항응고제 처방에 골절 위험을 최소화시켰다는 대목은 분명 주목할 필요가 있다"며 "일반 클리닉에서도 이들 약제를 사용하는 심방세동 환자들에는 이러한 개선혜택을 충분히 고려해볼만 하다"고 밝혔다. 이번 세부 결과를 보면, 심방세동을 진단받은 2만3515명의 홍콩지역 전자의무기록 데이터베이스에 등록된 코호트 자료를 분석했다. 이들은 모두 와파린이나 엘리퀴스, 프라닥사, 자렐토 등의 DOAC 제제를 처방받고 있었다. 그 결과, DOAC 치료군에서는 와파린과 비교해 골다공증성 골절 위험이 낮게 나왔다. 주목할 점은 약제별로도 일부 골절 예방효과에 차이를 보였던 것. 와파린과 비교해 자렐토는 48%, 엘리퀴스 38%, 프라닥사는 골절 위험도를 35% 줄이며 개선혜택을 입증했다. 연구팀은 "약제간 직접비교 결과가 아니기에 약제별 유의한 차이라고까지는 볼 수 없지만, 전반적으로 골다공증성 골절 위험을 최대 절반 가까이 낮춘 것은 주목할 수 있다"며 "이러한 개선효과는 심방세동을 가진 남성과 여성 모두에서 일관된 혜택을 보였는데, 특히 남성보다 골절 고위험군으로 분류되는 여성 환자들의 경우 DOAC에 혜택이 높을 수 있다"고 분석했다. 이어 "심방세동 환자에 항응고제의 사용은 뇌졸중 예방과 출혈 위험성을 관리하는 방안이 함께 고려되는 상황"이라며 "와파린을 장기간 복용하는 환자에서 대사성 뼈질환의 진행이 우려가 됐던 상황에서 처방 변화에도 영향을 줄 수 있을 것"이라고 평가했다. 한편 국내에서도 최근 고령화로 인한 심방세동 환자가 더욱 뚜렷한 증가 추세를 보이고 있다. 이에 환자 조기에 발견 전략의 일환으로 심전도검사 확대 필요성도 강조되는 상황. 때문에 2018년도 11월 대한부정맥학회가 발표한 비판막성 심방세동환자의 진료 가이드라인도 심방세동 환자의 급격한 증가세와 NOAC 처방 등 의료환경 변화에 초점을 맞추고 있다. 학회는 "부정맥 중 특히 심방세동은 가장 흔하고 고령화로 세계적으로 유병률이 증가한 질환"으로 "발병 빈도가 2004년에 0.51%에서 2013년에는 1.4%로 3배 정도 증가했고 2060년에는 전 인구의 5.8%가 심방세동으로 고통을 받을 것으로 예측된다"고 설명했다. 이에 기존 와파린에 비해 처방 관리의 편의성이 높은 NOAC 제제가 심방세동 치료 전략이 주류로 자리잡았지만, 개원가의 환자 관리 역할을 두고는 고민도 나오는 이유다. 부정맥학회 관계자는 "NOAC은 약이 안전하고 약값이 싸기 때문에 1차로 넘어가도 비용효과적이라는 자료가 나온다"며 "3차 의료기관이 심방세동을 진단하고 항응고요법의 용량 등을 결정하면 1차 의료기관이 항응고요법의 유지요법을 고려할 수 있다"고 밝혔다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 경구용 항응고제 '엘리퀴스'에 새로운 임상적 혜택이 한층 강조될 전망이다. 암 관련 정맥혈전색전증 환자에서 주요 출혈 문제를 증가시키지 않으면서도, 기존 달테파린(피하주사제)에 동등한 혈전증 예방효과를 검증해냈기 때문이다. 특히, 기타 다른 경구용 항응고제(NOAC 또는 DOAC)들과 달리 위장관 부위 심각한 출혈 증가 문제가 관찰되지 않았다는 점은 주목할 대목으로 꼽힌다. 코로나19 여파로 온라인 미팅 방식으로 진행된 올해 미국심장학회(ACC) 연례학술회에서는, 경구용 항응고제 엘리퀴스(아픽사반)의 대규모 무작위 비교임상인 'Caravaggio 연구' 결과가 발표되는 동시에 NEJM 3월29일자에 게재됐다(DOI: 10.1056/NEJMoa1915103). 이에 따르면, 경구용 아픽사반 치료군에서는 피하주사제형인 '달테파린'과의 비교에서 암 관련 정맥혈전색전증 환자에 주요 출혈 사건을 증가시키지 않으면서도 비열등한 치료 성적을 제시했다. 무엇보다, 이번 임상 데이터가 발표된 시점을 놓고도 긍정적인 평가가 나온다. 그동안 암환자들 가운데 정맥혈전색전증의 재발과 함께 출혈 고위험군의 경우에는 경구용 항응고제를 사용하는 것에 여전히 명확한 임상자료가 필요하다는 의견이 지배적이었기 때문이다. 이같은 상황에서 나온 Caravaggio 연구 결과, 아픽사반을 사용한 환자군의 경우 기타 다른 경구용 항응고제들에서 문제로 거론된 '위장관 부위 심각한 출혈 위험 증가' 소견이 관찰되지 않았다는 것도 주목해봐야 대목으로 꼽힌다. 실제 국내외 주요 치료지침에서는 저분자 헤파린(low-molecular-weight heparin)과 함께 경구용 항응고제인 '에독사반' 및 '리바록사반'을 추천하는 분위기지만, 출혈 고위험군에서의 임상적 혜택을 두고는 엇갈린 평가를 내놓고 있다. 관건은, 해당 경구용 항응고제들의 경우 출혈 고위험군에서는 제한된 임상적 혜택을 가지는 동시에 주로 위장관 출혈 문제가 함께 언급되는 이유다. 따라서 이번 임상은 대표 경구용 항응고제 가운데 하나인 아픽사반과 저분자 헤파린인 '달테파린(피하주사)'을 비교해, 해당 환자들에서 심부정맥혈전증(deep-vein thrombosis, 이하 DVT)나 폐색전증(pulmonary embolism, 이하 PE) 예방효과와 출혈 안전성에 있어 비열등성을 평가하는데 초점을 잡았다. 연구팀은 "최근 가이드라인들에서는 암환자 심부정맥혈전증 치료에 에독사반이나 리바록사반의 사용을 고려하고 있지만, 이들 항응고제 사용에 따른 출혈 부담이 증가하는 등 임상적 혜택이 제한된 측면이 있다"는 점을 임상의 배경으로 밝혔다. 관전 포인트 "혈전증 예방효과 및 주요 출혈 안전성 비교 결과 어땠나" 엘리퀴스. 올해 학회에 발표된 Caravaggio 연구는 아픽사반의 공동판권을 가지고 있는 다국적제약사 BMS와 화이자제약이 공동 스폰서십을 지원한 임상으로, 비열등성을 평가하는 목적으로 달테파린과의 유효성을 비교하는데 무작위 오프라벨 방식을 채택했다. 전체 1155명의 암환자들 대부분은 증상성 혹은 급성 근위부 심부정맥혈전증이나 폐색전증을 가진 환자들이 등록됐다. 이들에 아픽사반 치료군의 경우 첫 일주일간 1일 2회 아픽사반10mg 용량으로 투약을 시작해 이후 5mg(1일2회) 용법으로 치료를 이어나갔다. 비교군인 달테파린 피하주사군에서는 첫 투약 한달간, 1일 1회 체중에 따른 200IU/kg 용량으로 시작해 이후 150IU로 용량을 줄여 치료를 진행했다. 치료는 6개월간 이뤄졌으며, 일차 평가지표는 연구기간 객관적으로 확인된 정맥혈전색전증의 재발률이었고, 안전성 평가에는 주요 출혈(major bleeding) 사건이 비교됐다. 그 결과, 아픽사반 치료군에서는 달테파린 치료군과 비교해 정맥혈전색전증 재발을 두고 비열등한 효과를 나타냈다. 아픽사반 치료군에서는 정맥혈전색전증 재발이 576명 중 32명(5.6%), 달테파린 치료군에서는 579명 중 46명(7.9%)으로 위험도를 37% 감소시키며 비열등성 검증에 합격점을 받은 것이다. 또한 안전성 비교 지표에서도, 주요 출혈 발생에 있어 아픽사반 치료군은 22명(3.8%)으로 달테파린 치료군 23명(4.0%)과 비교되는 수치를 보였다. 책임저자인 이탈리아 페루자대학 응급의학 뇌졸중센터 지앙카를로 아그넬리(Giancarlo Agnelli) 박사는 "경구용 아픽사반은 피하주사제인 달테파린과의 비교에서 암 관련 정맥혈전색전증 환자에 주요 출혈 사건을 증가시키지 않으며서도 비열등한 치료 결과를 보였다"고 평가했다. 그러면서 "이번 Caravaggio 결과를 통해 경구용 항응고제들을 사용하는데 있어 암관련 혈전 색전증을 치료하는데 적극적으로 고려해볼 수 있을 것"이라며 "특히 다양한 암환자 가운데서도 위장관계 암종의 경우도 포함된다"고 정리했다. 끝으로 "아픽사반이 달테파린과의 비교에서 위장관 출혈을 비롯한 주요 출혈률이 비슷하게 나온 것은 주목해볼 결과"라며 "기타 다른 경구용 항응고제들이 동일한 인구집단을 대상으로 달테파린과의 비교에서 출혈 발생이 높게 나왔다는 점을 비교해볼 수 있을 것"이라고 덧붙였다. 한편 이번 논문에는 편집자 논평도 함께 실렸다. 논평을 실은 캐나다 브리티쉬컬럼비아대학 아그네스 리(Agnes Y.Y. Lee) 박사는 "(암환자 정맥혈전색전증 치료에서 항응고제를 사용하는 것과 관련해) 현재 주요 가이드라인들이 경구용 항응고제들을 와파린에 앞서는 일차 치료제로 권고하는 처방 패러다임 전환은 이미 분명해진 상황"이라며 "급성 정맥혈전색전증 환자들 대부분이 입원치료가 아닌 외래 치료가 가능해진 것도 주목해볼 필요가 있다"고 언급했다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 경구 항응고제 '아픽사반'이 출혈 이슈와 입원율 개선을 놓고 안전성 자료를 추가로 확보할 전망이다. 뇌졸중, 혈전색전증 등의 과거력을 가진 고위험군에서는 항혈전요법을 더 적게 사용하는 것이 출혈 안전성에 있어서도 비용효과적이라는 결론이 내려진 것이다. 아픽사반(제품명 엘리퀴스)에 'P2Y12 억제제' 계열약을 붙이는 정도가 치료성적에 있어서도 가장 긍정적인 결과를 가져올 수 있다는 평가였다. 아픽사반 성분 엘리퀴스. 이같은 내용을 담은 'AUGUSTUS 연구'의 새로운 분석 결과는, 작년 3월 미국심장학회(ACC) 최신임상 세션에 처음으로 구두 발표된데 이어 올해 미국뇌졸중협회(American Stroke Association) 국제 컨퍼런스에서 두 번째 자료가 공개됐다. 이에 따르면, 과거 뇌졸중 발생이나 혈전 발생 경험이 없는 환자에서도 와파린에 비해 경구 항응고제(NOAC 또는 DOAC) '아픽사반'을 사용하는데에는 출혈을 비롯한 사망, 입원 위험을 모두 감소시키는 혜택이 분명하다는 평가가 내려졌다. 첫 분석 결과에 이어 두 번째 분석 자료에서도, 기존 와파린과 같은 비타민K 길항제 대비 심혈관 및 출혈과 관련된 모든 사망 원인에 있어 안전성을 재확인한 것으로 분석된다. 글로벌 무작위대조군 임상이었던 AUGUSTUS 연구는 최근 경피적관상동맥중재술(PCI) 시술 경험과 관계없이 급성관상동맥증후군(ACS)을 동반하거나, 선택적 PCI를 받은 최소 6개월 동안 P2Y12 억제제 치료를 계획한 비판막성 심방세동(NVAF) 환자 4,614명을 대상으로 진행된 대규모 임상연구였다. 여기서 아픽사반과 비타민K 길항제, 아스피린과 위약의 효과와 안전성을 비교한 것이다. 특히, 아스피린 병용없이 아픽사반을 사용한 환자군에서는 와파린+아스피린을 병용한 환자군보다 사망과 입원율, 출혈 사건 발생이 더 적게 나타났다는게 핵심이었다. 해당 환자들은 심방세동을 가졌거나 급성관상동맥증후군, P2Y12 억제제 치료를 진행하는 PCI 시행 환자들이었다는 대목. 책임저자인 INECO 신경과학연구소 마리아 세실리아 베히트(Maria Cecilia Bahit) 교수는 "작년에 나온 AUGUSTUS 연구의 두 번째 분석의 핵심은, 환자군을 뇌졸중과 일과성 허혈발작(transient ischemic attack), 혈전색전증을 경험한 이들과 과거력이 없는 환자들로 구분했다는 점"이라면서 "여기서 아픽사반 치료의 경우 기존 와파린 대비 개선효과는 더 뛰어나고 주요 출혈 부담이 더 안전하게 나왔다는 대목"이라고 평가했다. 주요 결과에서, 이들 뇌졸중을 비롯한 일과성 허혈발작 환자, 혈전색전증 과거력을 가진 환자군에서는 출혈을 비롯한 뇌졸중, 입원율 또는 사망 위험이 더 증가하는 것으로 나타났다. 주목할 점은 아픽사반을 아스피린 없이 단독 사용한 환자군에서는 이러한 출혈과 사망 또는 입원율 부담이, 뇌졸중 과거력에 상관없이 더 낮게 확인된 것이다. 반면 비타민K 길항제와 아스피린을 사용한 환자군에서는 출혈 위험이 가장 높게 관찰됐으며, 과거력이 없는 환자군에서도 위약군에 비해 출혈 위험이 더 높게 나타났다. 따라서, 뇌졸중 등의 과거력을 가진 고위험군에서는 항혈전요법을 더 적게 사용하는 것이 비용효과적이라는 결론을 내렸다. 아픽사반에 P2Y12 억제제 계열약을 붙이는 정도가 가장 긍정적인 치료결과를 가져올 수 있다는 의견이었다. 연구팀은 "고위험군에서는 비타민K 길항제와 아스피린, P2Y12 억제제를 병용하는 3제요법은 피하는 것이 고려된다"고 덧붙였다. 한편 작년 11월에도 경구 항응고제 아픽사반과 관련한 출혈 이슈와 입원율 평가 자료가 한 차례 공개된 바있 다. 화이자와 BMS제약은 미국 샌프란시스코에서 열린 미국관상동맥중재술학회 연례학술대회(TCT 2019)에서 경피적관상동맥중재술(이하 PCI) 시술 경험과 관계없이 급성관상동맥증후군(ACS)을 동반하거나, 선택적 PCI를 받은 비판막성 심방세동(이하 NVAF) 환자를 대상으로 엘리퀴스(아픽사반)와 비타민 K 길항제(이하 VKA)를 비교하는 4상임상 AUGUSTUS 연구의 두 가지 하위분석 결과를 발표했다. 두 가지 하위 분석 결과, 임상적으로 중요한 하위 그룹간 분석은 AUGUSTUS 주요 결과와 전반적으로 일관성을 보였다. 출혈 발생 위험 관련해 엘리퀴스(1일 2회, 5mg)와 P2Y12억제제를 통한 항혈소판요법은 PCI 시술 경험과 관계없이 ACS을 동반하거나, 선택적 PCI를 받은 NVAF 환자 하위 그룹에서 VKA 대비 일관된 결과를 나타냈다. 입원 원인 별 하위 분석에서도 엘리퀴스 치료군은 모든 원인 및 심혈관 관련, 출혈 관련과 관계 없이 VKA 대비 모두 낮은 입원율을 보였다. 해당 결과는 미국심장협회(AHA) 공식 학술지 'Circulation'에도 게재됐다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 당뇨병약 '포시가'부터 항응고제 '자렐토' 항혈소판제 '브릴린타'까지, 심혈관질환 분야 약물 치료제 최신 임상데이터가 미국심장학회서 베일을 벗는다. 일부 임상결과의 경우 앞서 9월 열린 유럽심장학회(ESC)에서도 세부결과가 발표된 바 있지만, 이번 학회에서는 추가 분석자료를 더해 약물의 안전성과 개선효과에 집중 검증작업을 진행한다. 특히 연간 2회 피하주사하는 이상지질혈증 신약 '인클리시란'의 최종 3상임상 세부 분석 자료는, 학회의 메인 이벤트로 이름을 올리며 기대를 모은다. 오는 16일부터 18일(현지시간)까지 미국 필라델피아에서 미국심장협회(AHA) 연례학술대회가 개최된다. 심혈관질환 관리에 최신 약물 치료전략으로 SGLT2 계열 제2형 당뇨병약 '포시가(다파글리플로진)'와 이상지질혈증 신약 '인클리시란(Inclisiran)'의 3상임상, 통풍약 '콜키친'의 관상동맥질환 치료 성적표 등이 최신임상발표세션(late breaking session)에 이름을 올렸다. 먼저 16일에는 유럽심장학회에서 세부 데이터를 먼저 공개한 심부전 적응증의 포시가의 'DAPA-HF 연구' 결과가 발표된다. 당뇨병 환자가 아닌 비당뇨병 환자에서 심부전 치료시 이상반응 예방 효과 등이 추가로 공개될 예정이다. 이에 맞서 현재 심박출계수가 감소한 심부전(HFrEF) 환자에 1차 치료제로 적응증을 보유한 '엔트레스토(사쿠비트릴/발사르탄)'의 3상임상인 'PARAGON-HF 연구'도 최신 임상분석 데이터를 공개한다. 포시가와 마찬가지로 유럽심장학회에서 세부 결과를 공개했지만, 당초 기대와 달리 '심박출률이 보존된 심부전(HFpEF)' 환자에서는 기대에 못미치는 치료성적을 보였던 것이다. 이번 학회에서는 PARAGON-HF 연구 가운데서도 HFpEF를 진단받은 여성과 남성 환자에서 엔트레스토의 치료 효과를 비교 재평가한다는게 주목할 부분이다. 또한 이차 분석작업으로, 다양한 심박출계수를 가지는 심부전 환자에서 엔트레스토의 유효성 평가 데이터를 공개한다는 방침이다. 분당서울대병원 순환기내과 최동주 교수(대한심부전학회 회장)는 "먼저 심부전은 심박출률이 감소한 환자와 일정 수준 보존된 환자 두 가지로 분류되는데, 엔트레스토의 경우 심박출률이 감소한 환자에서 개선효과를 검증하며 기대를 모았다"며 "이러한 자신감을 바탕으로 보존 환자 대상 임상에 도전했지만 결과적으로 의미있는 혜택을 보이지는 않았다"고 평가했다 더불어 연간 2회 피하주사하는 RNA 억제제 기전의 인클리시란의 경우 'ORION-10 연구'를 본 학회에 공개하며, LDL-C 수치가 상승한 동맥경화성 심혈관질환(ASCVD) 환자에서 약물 안전성과 개선효과의 최종 결과를 보고한다. 더불어 이형접합 가족성 고콜레스테롤혈증(heterozygous familial hypercholesterolemia, heFH) 환자에서 개선효과를 따져본 'ORION-9 연구'의 세부 결과도 공개를 앞두고 있는 것. 이외 신규 'BET 단백질 억제제'와 관련, 급성 관상동맥증후군(ACS) 환자와 당뇨병 환자에서 심혈관 개선효과를 평가한 'BETonMACE 연구'와 콜키친의 심혈관 아웃콤 임상인 'COLCOT 연구'도 학회 첫 발표 리스트에 포함되며 참석자들의 기대를 모으고 있다. 자렐토 '항혈소판 기반 약물요법과 직접 비교' 브릴린타 '아스피린 단짝조합 주목' 심혈관 분야 직접적용 경구용 항응고제(DOAC 또는 NOAC)의 최신 임상도 눈여겨볼 데이터다. 항응고제 처방시장 리딩 품목으로 자리잡은 '자렐토(리바록사반)'의 경우 학회기간 대규모 임상을 두 건 내놓는다. 먼저 대동맥 판막 치환술을 진행한 환자에서 항혈소판 기반 치료전략과 리바록사반 기반 항응고치료에 일차 예방효과를 직접 비교한 'GALILEO 연구'가 대표적이다. 이어 무작위대조군임상(RCT)인 'GALILEO-4D 연구'에선 심장의 판막엽(leaflet)에 생기는 무증상 혈전증(thrombosis) 예방효과를 놓고 리바록사반 기반치료와 항혈소판 치료전략이 자웅을 겨룬다. 더불어 이중항혈소판 치료전략의 대표주자로 '브릴린타(티카그렐러)'는 'TWILIGHT-ACS 연구'를 통해 급성관상동맥증후군 고위험군에서 단독요법을 비롯한 아스피린과의 병용요법으로 개선효과를 발표한다. 이외 소아심장네트워크(Pediatric Heart Network)와의 공동 연구 결과물인 심장 폰탄(Fontan) 수술을 진행한 소아 환자에서 '유데나필' 성분의 신체 활동지수 개선효과에 대한 전문가 논의가 심도깊게 진행될 예정이다. 한편 이번 학회에서는 허혈성 심장질환에서 심혈관 중재치료 전략으로 약물치료와 침습적 중재술의 효과와 환자 삶의 질을 비교한 글로벌 협력임상인 'ISCHEMIA 연구'와 만성 신장질환이 동반된 환자만을 따로 뽑아 일차치료 성적을 비교한 'ISCHEMIA-CKD 연구' 결과가 학회 첫날 발표를 앞두고 있다. 또한 대동맥 판막 협착증 및 판막 치환술과 관련해 무증상성 중증 대동맥 판막 협착증에서 초기 수술적 치료와 중재술의 효과를 비교한 'RECOVERY 연구' 결과에도 귀추가 주목된다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 경구용 직접작용 항응고제(DOAC 또는 NOAC) 계열약인 '자렐토'가 신장애, 제2형 당뇨병 등을 동반한 심방세동 환자에서도 처방 안전성을 확인했다. 최신 2건의 리얼월드 연구 자료를 통해, 만성 신장질환 환자에서 기존 '와파린' 등 비타민K 길항제 대비 신기능 저하 위험이 낮다는 지표를 확보한 것이다. 특히 NOAC의 신기능 보전이라는 추가적인 혜택을 확인하면서 신장질환을 동반환 고령 환자에 유효 선택지로 주목된다. 올해 프랑스 파리에서 열린 유럽심장학회(ESC) 정기학술회에서는 신장애가 있는 심방세동 환자를 대상으로 자렐토(리바록사반)의 비타민K 길항제(VKA) 대비 신기능 보전 혜택을 확인한 리얼월드 결과 2건이 발표됐다. 관찰연구인 'RELOADED 연구'와 'CALLIPER 연구' 결과, 자렐토는 신장질환 등 동반질환이 있는 심방세동 환자에서 VKA 대비 유사한 뇌졸중 위험감소 효과 및 향상된 안전성 결과를 나타낸 것이다. 연구를 보면, 독일의료보험 청구 데이터에 기록된 2만2339명의 익명화된 데이터를 후향적으로 분석한 RELOADED 연구는 신질환을 동반한 심방세동 환자들을 대상으로 자렐토를 포함한 비-비타민K 길항 경구용 항응고제(non-vitamin K antagonist oral anticoagulant, NOAC) 혹은 VKA(펜프로쿠몬)를 투약했을 때 신질환이 투석이 필요한 말기 신부전으로 진행되는 상대위험도를 평가했다. 그 결과, 자렐토는 VKA에 비해 신부전으로 진행될 위험을 73% 감소시켰으며, 급성 신장 손상 위험을 44% 낮췄다. 더불어 제2형 당뇨병과 만성 신장질환을 모두 동반한 심방세동 환자들을 대상으로 진행된 CALLIPER 연구를 통해 자렐토는 해당 환자군에서 VKA(와파린) 대비 유사한 효과와 더불어 신기능 저하 상대위험을 47% 유의하게 감소시키며 우월한 안전성을 보였다. 제2형 당뇨병을 동반하지 않은 만성 신장질환 환자의 경우에서도 자렐토는 와파린 대비 신기능 저하 상대위험을 50% 낮춰, 당뇨병 동반 여부에 관계없이 일관된 신기능 보전 혜택을 나타냈다. 해당 연구는 실제 임상에서 신장질환을 동반한 환자에서 자렐토(15mg, 1일 1회)의 효과와 안전성을 와파린과 비교 평가하기 위해, 2012년부터 2017년까지 미국 의료청구 데이터베이스에 등록된 7372명의 심방세동 환자들을 분석한 결과였다. 이번에 발표된 두 가지 리얼월드 연구 결과는 이전의 임상시험 및 리얼월드 연구에서 나타난 자렐토의 긍정적인 임상 근거에도 힘을 실어주고 있다는 평가. 기존 VKA 대비 자렐토의 신기능 보전 혜택은 3상임상인 'ROCKET-AF 연구'에서 처음으로 관찰됐고, 이후 발표된 리얼월드 데이터들을 통해 자렐토를 포함한 NOAC이 와파린 대비 만성 또는 급성 신장 사건의 발생률이 낮은 것으로 확인되고 있다. 호주 브리즈번 왕립여성병원 심장내과 크리스 해밋(Chris Hammett) 박사는 "이번 연구 결과는 아시아·태평양 지역의 심방세동 환자에게 중요한 시사점을 제공한다"며 "자렐토에 대한 긍정적인 데이터는 여러 임상 연구와 일상 진료환경의 광범위한 환자에서 일관되게 나타나고 있으며 이는 자렐토를 사용하기 위한 압도적인 근거가 된다"고 밝혔다. 한편 아시아·태평양 8개국 심혈관 건강 및 정책 전문가들이 모여 발표한 최신 보고서에 따르면, 보건 체계에서 NOAC의 역할은 더욱 커질 전망이다. 뇌졸중 위험감소를 위한 NOAC의 예방요법은 VKA요법과 유사한 효과를 보이면서도 정기적인 모니터링이 필요하지 않아 복약이 쉽고, 심각한 출혈 위험이 낮아 아시아지역 심방세동 환자들에 긍정적 결과를 기대한 것. 이번 RELOADED 및 CALLIPER 연구는 NOAC의 신기능 보전이라는 또 다른 혜택을 확인하면서 신장질환을 동반환 고령 환자에서 혜택이 주목된다는 평가다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 경구용 직접작용 항응고제(DOAC 또는 NOAC) 계열약인 '프라닥사'가 뇌정맥 혈전증 환자에서 기존 와파린 대비 낮은 출혈 안전성을 재확인했다. 무엇보다 와파린에 비해 주요 출혈 발생률이 절반 가까이 낮게 나온 것이 관전 포인트. 해당 'RE-SPECT CVT 연구'에는 총 120명의 환자들이 등록되면서 현재까지 뇌정맥 혈전증 환자를 대상으로 하는 DOAC 제제 가운데 가장 큰 규모의 임상 결과였다는 점도 주목된다. 이러한 내용을 담은 프라닥사(다비가트란)의 RE-SPECT CVT 연구는 정맥 혈전증 또는 뇌정맥동 혈전증 환자를 대상으로 한 첫 전향적, 무작위대조군임상으로 미국의사협회 신경학회지(JAMA Neurology) 3일자 온라인파에 일차 분석 결과가 게재됐다(doi:10.1001/jamaneurol.2019.2764). 이번 연구를 보면 경증~중등도의 뇌정맥 혈전증(cerebral venous thrombosis, CVT) 환자에서 항응고치료의 역할에 대한 시사점을 던졌다. 실제 RE-SPECT CVT 연구에는 각 치료군에서 정맥혈전 색전증(venous thromboembolism, VTE)의 재발은 발생하지 않은 것으로 나타났다. 또한, 일차 분석 결과 와파린 투여군과 프라닥사 투여군에서 주요 출혈을 일으킬 수 있는 출혈의 발생률은 각각 3.3%, 1.7%로 낮은 것으로 나타났으며, 각 치료군에서 사망은 발생하지 않은 것으로 보고했다. 주저자인 포르투갈 리스본 산타마리아병원 신경과 호세 페로(José M. Ferro) 교수는 "뇌정맥 혈전증은 대개 젊은 환자나 여성 환자들에게 영향을 미치며 사망 및 장애를 초래할 수 있다. 특히, 급성 뇌정맥 혈전증 생존자들은 정맥 혈전증 재발을 경험할 수 있다"며 "이를 예방하기 위한 일반적인 방법은 와파린과 같은 비타민K 길항제를 처방하는 것이지만 비타민K 길항제들은 안전성, 용량, 가역성, 환자 편의성 등에 있어 제한점이 있는 것이 사실"이라고 설명했다. 이어 "RE-SPECT CVT 연구는 120명의 환자들이 등록돼 현재까지 뇌정맥 혈전증 환자를 대상으로 하는 가장 큰 규모의 임상연구로, 6개월 동안 다비가트란으로 항응고 치료를 받은 경증-중등증의 뇌정맥 혈전증 환자에서 정맥혈전색전증의 재발 위험이 낮으며, 다비가트란 치료가 적은 수의 주요 또는 임상적으로 관련 있는 출혈 사건과 연관이 있다는 것을 보여주었다"고 강조했다. 한편 RE-SPECT CVT 연구는 혈전증 치료와 관련해, 'RE-VOLUTION 임상 프로그램'에서 확인된 프라닥사의 안전성 프로파일을 추가 확인한 것으로 평가받았다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 뇌졸중 예방을 목적으로한 '경구용 직접작용 항응고제(DOAC 또는 NOAC)'의 처방 영역이 한층 강조될 전망이다. 최신 대규모 임상결과, 경피적 관상동맥 중재술(PCI)을 받은 심방세동 환자에서 DOAC 계열약인 '에독사반'과 P2Y12 억제제 계열약을 함께 쓰는 2제 병용전략이 출혈 안전성에서도 합격점을 받은 것이다. 관전 포인트는, P2Y12 계열약과 아스피린을 병용하는 이중항혈소판요법(DAPT)에 비타민K 길항제를 추가하는 현행 3제요법보다 출혈 안전성에 있어 결코 뒤쳐지지 않았기 때문. 해당 비타민K 길항제 기반 3제요법의 경우 강력한 항혈소판 및 항응고작용에 반해 출혈 부담이 상당했던 터라 이번 결과가 주목된다. 출처: ESC 홈페이지. 프랑스 파리에서 진행 중인 유럽심장학회(ESC) 정기학술회에는 에독사반의 병용전략을 평가한 3b상임상 'ENTRUST-AF PCI 연구' 결과가 3일(현지시간) 발표됐다(http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(19)31872-0). 이번 ENTRUST-AF PCI 연구 결과는, 2017년 2월부터 2018년 5월까지 18개국 186개 의료기관에서 1506명의 환자가 참여한 대규모 임상연구로 출혈 안전성에 있어 비열등성을 평가하는게 주요 목적이었다. 임상 참여자들은 18세 이상으로 경구용 항응고제 치료가 필요한 심방세동 환자들이었다. 특히 이들은 안정형 관상동맥질환(CAD)이나 급성 관상동맥증후군(ACS)으로, PCI 시술 경험을 공통적으로 가지고 있었다는 대목. 이들에 PCI 시술 이후 짧게는 4시간부터 5일까지 하루 한 번 에독사반 60mg을 P2Y12 억제제와 12개월간 병용하거나, 기존 비타민K 길항제와 P2Y12 억제제, 아스피린(100mg 1일 1회) 3제를 12개월간 병용하는 치료 전략의 출혈 안전성을 비교한 것이다. 일차 평가변수는 12개월내 주요 출혈 또는 임상관련비주요(CRNM) 출혈 사건의 발생이었다. 다만 에독사반 병용치료군의 경우 치료 시작시점에서 크레아티닌 청소율이 15~50mL/min이거나 체중이 60kg 이하인 경우, 특정 P-당단백(P-glycoprotein) 억제제를 복용 중인 환자에서는 하루 투약 용량의 절반인 30mg까지 줄였다. 학회기간 발표된 ITT(intention-to-treat) 세부 분석 결과를 보면, 출혈 안전성에 있어서 에독사반 2제 병용군은 위험도를 17%까지 유의하게 줄이며 비열등성을 검증받았다. 주요 또는 임상관련 비주요 출혈 사건 발생은 에독사반과 P2Y12 억제제 병용군과 비타민K 길항제, P2Y12 억제제, 아스피린 3제 병용군 각각 17%, 20%로 유의한 차이를 보인 것이다. 더욱이 연간 출혈 사건 발생률에 있어서도 에독사반 병용군이 20.7%로 비타민K 길항제 병용군 25.6%에 비해 안전성을 보였다. 주저자인 벨기에 하셀트의대 심장센터 파스칼 브랑스(Pascal Vranckx) 교수는 발표를 통해 "PCI를 시행한 심방세동 환자에서는 기존 비타민K 길항제 병용요법에 비해 에독사반 병용전략이 출혈 안전성에 비열등한 효과를 보였다"며 "특히 허혈성 사건에 유의한 차이 없이 이러한 개선효과를 보였다는 점은 주목할 부분"으로 꼽았다. 한편 최근 DOAC 제제는 혈전색전증 위험이 증가하는 비판막성 심방세동 환자에 뇌졸중 예방 용도로 기존 비타민K 길항제의 자리를 대체하는 움직임이 두드러지게 나타나고 있다. 이러한 분위기를 반영하듯, 유럽심장학회(ESC)와 유럽당뇨병학회(EASD)가 2013년 이후 6년만에 업데이트를 진행한 '당뇨병 및 전당뇨병, 심혈관질환 치료 가이드라인'에서도 DOAC 제제의 처방 패러다임이 명확해진 것. 2013년 가이드라인에서는 비타민K 길항제와 DOAC의 사용을 동시에 추천한 바 있지만, 이번 개정 가이드라인에서는 '다비가트란' 및 '리바록사반' '아픽사반' '에독사반' 등의 DOAC 선호도를 가장 강력한 권고등급인 'Ia'로 추천하면서 처방 트렌드의 변화를 강조했다.